Nacho Fabiani

Dia a dia, explicaciones, pensamientos, vivencias, dudas… de un hombre que tuvo la suerte de hacerse fisioterapeuta

Razonamiento Clínico

2 comentarios

“El acto de Razonar es un proceso cognitivo no intuitivo que va más allá del pensamiento y tiene una quíntuple dimensión: Comunicativa, argumentativa, ética, científica y orientada a la consecución de resultados. No todos los razonamientos en clínica son Razonamiento Clínico. En Fisioterapia, para que un razonamiento en clínica sea RCF debe asumir:

  • La re-evaluación clínica sistemática[…]
  • La subordinación del análisis discursivo teórico del Fisioterapeuta a las presentaciones clínicas del paciente[…]
  • El RCF debe centrarse en la resolución del problema del paciente[…]
  • […]Taxonomía diagnóstica inspirada en la CIF.”

Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015 3(3);5-18

“La forma de pensar y el proceso de toma de decisiones asociados con la práctica clínica” (Jones and Higgs 2000).

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Tras estas dos grandes citas de gente que sabe más que yo allá va mi humilde aporte.

El razonamiento clínico es un proceso dinámico, cognitivo y metacognitivo que debe estar presente en todo momento desde la entrada del paciente, elaboración de la anamnesis, forma de comunicarnos con el paciente, en la exploración física y el tratamiento que será el que irá reforzando o debilitando las hipótesis propuestas para realizar el abordaje indicándonos si estamos o no en el camino correcto.

Desgraciadamente en la Sanidad y, por tanto, en Fisioterapia debemos tomar decisiones bajo situaciones de incertidumbre y, por tanto, el Razonamiento Clínico en Fisioterapia es fundamental para minimizar el riesgo y maximizar la utilidad. (Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015 3(3);5-18)

Si tuviera que enfocar un curso de Razonamiento Clínico lo enfocaría desde el punto de vista de la Clínica en Fisioterapia y para ello me guiaría por aquello que no debe faltar en la Historia Clínica de Fisioterapia ante un paciente, sea cual sea, para determinar si es candidato de Fisioterapia y como debo abordarlo estableciendo medidas de cuidado y precaución y intentando re-evaluar y pronosticar que resultado obtendré, para poder dar al paciente las herramientas necesarias en el tratamiento de su disfunción.

Por ello, la Historia Clínica, toma de datos, exploración, tratamiento y, sobretodo la re-evaluación debe ser sistemática y ordenada, para favorecer el razonamiento clínico e intentar reducir los posibles sesgos (que siempre estarán presentes) al mínimo posible. (Sobre los factores que pueden influir en nuestro RC os remito a “Campos Sánchez, L / Fisio Divulg. 2015; 3(3);30-36”)

Para poder abordar a un paciente de forma adecuada, debemos establecer:

  • Si es candidato a tratamiento de Fisioterapia, si realmente podemos hacer algo por él, según las competencias de Fisioterapia el debido conocimiento de los límites de la profesión.
  • Si es candidato a derivación, ojo, esto no implica NUNCA realizar un diagnóstico médico y mucho menos comunicarlo, se trata de estar atentos a distintos signos de alarma que nos puedan hacer sospechar, principalmente, de una patología grave.

Para establecer un buen abordaje de Fisioterapia debemos poder obtener de la anamnesis, antes de pasar a la Exploración Física lo siguiente:

1.- El mecanismo patobiológico subyacente, el cual irá determinado por:

  • El mecanismo de dolor dominante (Nociceptivo: mecánico, inflamatorio o isquémico; Neuropático periférico; si hay componente de Sensibilización Central; Afectivo/Cognitivo u otros)
  • El mecanismo del tejido si es agudo, subagudo o crónico y la fase de remodelación en la que puede estar este tejido si hubiera lesión.
  • Inicio del problema Traumático o espontáneo (Sobreuso, mal uso, abuso, nuevo uso, desuso).
  • Fuente de los síntomas (articular, Muscular-Tendon, Neural u otras) sabiendo que en este caso y en Fisioterapia establecer una fuente de síntomas de forma certera es casi imposible, sobre todo en determinados procesos como el dolor inespecífico Lx o Cx o en sintomatología en hombro,

2.- Funcionamiento o Discapacidad ¿En afecta esto a la vida de mi paciente (laboral, social, deportiva)?

3.- Factores psicosociales (las famosas “Yellow Flags”)  y factores contribuyentes. (Como hay gente que sabe más que yo y aporta más a la Fisioterapia os dejo un enlace por aquí Yellow Flags)

4.- Precauciones, para ello conocer:

  • Severidad o irritabilidad del problema que me indicará si puedo pasar muchos o poco test, cuanto puedo repetirlos o hasta donde llegar en estos.
  • Estabilidad, será útil para poder saber como podrá ser pronóstico.

 

Esto sería algo básico a conseguir en cualquier problema que presente el paciente, pero la clave es ¿Cómo puedo obtener la información necesaria para poder realizar un razonamiento clínico adecuado? Gracias a la Historia Clínica.

Como he dicho al inicio el Razonamiento Clínico es un continuo, es dinámico para no alargar mucho la entrada ahondaremos en lo primero que debe darnos esta información, la anamnesis:

¿Que debe contener una anamnesis y porqué preguntamos cada cosa?

Datos del paciente

Edad: nos situará en distintos rangos en los que se pueden sufrir ciertas patologías o procesos que pueden provocar o influir en el problema que presenta el paciente.

Trabajo / ocio: Nos dará información sobre la solicitación de determinaos movimientos o posturas mantenidas a lo largo de una jornada.

Problema principal del paciente

No es o no debe ser un diagnóstico patoanatómico (Ej: Hernia de disco, tengo una tendinitis… eso sería parte del diagnóstico médico) sino como afecta al paciente: “Tras un rato trabajando al ordenador noto que me duele el brazo al poner cosas en alto”

Trabajar bien esto nos ayudará, además, a hacer ver y educar al paciente en que el síntoma o dolor en sí no es un problema, el problema es como nos afecta este en nuestro día a día.

Carta corporal o mapa de dolor (del paciente)

Nos podrá establecer extensión de dolor, zonas… que nos hará empezar a sospechar de que tipo de problema puede tener o cual puede ser la fuente. No debemos quedarnos aquí, es buen momento para preguntar por características del síntoma o dolor (Quemante, fino, tensión, cansado…) y si es constante o intermitente, superficial o profundo o si el paciente los relaciona entre ellos o no “Cuando me va doliendo más el cuello, aparece también el del brazo” que puede orientarnos sobre la fuente, irritabilidad, el mecanismo (mecánico, inflamatorio, isquemico…)

Comportamiento de los síntomas

  • ¿Qué aumenta o disminuye los síntomas? ¿Qué los provoca?
  • ¿Cuánto tarda en pasarse una vez que aparecen o se incrementan?
  • El síntoma cuando aparece ¿Te permite seguir con la actividad o necesitas pararla de inmediato?
  • Cuando cesa la actividad o postura mantenida ¿Cuánto tarda en irse o disminuir el síntoma?
  • ¿Alguna postura o acción alivia o elimina el síntoma?
  • ¿Cuándo está peor por la mañana o a final del día? ¿Permite dormir? ¿Te despierta?

Estas preguntas nos irán dando pistas de nuevo sobre el mecanismo de dolor, la fuente, el estado… pero también nos va aportando información para la exploración pudiendo saber si el problema es severo (hay que cesar la actividad) o irritable (si aparece el síntoma tardará en desaparecer) indicándonos si podemos intentar provocar el síntoma durante la exploración o no y cuantas veces o con que intensidad podríamos hacerlo.

También nos comienza a dar pistas sobre que estructura y movimiento de esta podemos encontrar más hallazgos que puedan tener relación con el problema del paciente, para reevaluar y/o tratar. También puede hacernos sospechar sobre si el problema es o no de Fisioterapia: si es constante, intenso, no varía con la actividad, aumenta de noche… por ejemplo, empezaría a oler mal.

Preguntas especiales

Estas preguntas nos orientan sobre medidas de cuidado según el estado del paciente o posibles criterios de derivación

  • ¿Tiene o tuvo algún problema de salud o enfermedad? ¿que medicación toma? ¿Cirugías? ¿Ha sufrido algún accidente alguna vez?

Nos podrían orientar sobre la presencia de procesos que puedan influir o con los que tenemos que tener especial cuidado, por ejemplo: osteoporosis, medicamentos que aumentan la osteoporosis, Diabetes y su influencia en el sistema nervioso o como afecta la evolución en tejidos blandos, historia previa de cáncer…

Luego hay una serie de preguntas de las que hay amplia información que nos podrían hacer sospechar de patología grave subyacente, las hay según regiones pero las principales serían: Perdida de peso, sin causa aparente, dolor nocturno, dolor torácico, signos de cauda equina, fiebre, debilidad motora progresiva, alteración de la marcha…  (Como hay gente que sabe más que yo y aporta más a la Fisioterapia os dejo un enlace por aquí Red Flags)

Historia

  • ¿Desde cuando tiene el problema? ¿Como fue el inicio de este? ¿Va a peor, mejor o está igual que al principio?
  • ¿Ha tenido episodios previos? ¿Como mejoraron?
  • ¿Ha recibido ya atención por este problema? ¿Que le han hecho o dicho?

Esto nos puede dar información sobre la estabilidad del problema, evolución, diagnostico médico, que han hecho otros compañeros y si ha funcionado o no…

Pepe Guillart pregunta tras todo esto y como es buena lo añado.

¿Hay algo que consideres importante o de interés y no te haya preguntado? Si te surgiera en cualquier momento, no dudes en decírmelo.

Ya sólo quedaría por preguntar

  • ¿Qué crees que te pasa? y/o ¿has leído o buscado algo de información sobre lo que puedes tener? ¿El qué?
  • ¿Qué esperas de mi?

Estás preguntas nos pueden dar mucha información sobre las creencias y expectativas del paciente ante nuestro tratamiento.

Tras todo esto deberíamos ser capaces de plantear todo lo expuesto anteriormente y eso orientarnos en la Exploración Física y Tratamiento, durante el cual iremos viendo si vamos en la hipótesis adecuada y van encajando las piezas del puzzle o debemos cambiarla manteniendo en todo momento el proceso de Razonamiento Clínico.

No quiero alargar mucho más pero aquí en fundamental que el cambio que encontremos sea relevante al paciente y no al marco teórico o hipotético que hemos construido ya que el fin es la mejora en la función y problema del paciente en su día a día. Por esto es fundamental que el paciente haga una demostración funcional de cuando aparece su dolor, si es posible.

Dando algunas pinceladas

  • Deberíamos entrar en los posibles sesgos del razonamiento, pero para eso os dejo con E. Fondevila “Sesgos Cognitivos” que sabe más que yo y se explica muy bien.
  • Respecto a la comunicación hay mucho debate entre si las respuestas del paciente deben ser más abiertas o cerradas, dependerá del paciente y las habilidades comunicativas del Fisioterapeuta, pero lo que no deben ser, excepto en casos muy excepcionales es dirigidas ¿a que le pasa a usted esto?  ya que podemos estar induciendo la respuesta, que esperamos, por aquello de la autoridad y demás…

Hasta aquí mi humilde opinión de como veo que habría que enfocar un curso de Razonamiento Clínico en Fisioterapia con horas reducidas, yendo a la base, al razonamiento y a lo que debe sustentarlo y adecuado a la forma de proceder en Fisioterapia.

Nos vemos,

P.D1 : Por no “destruir” he decidido crear una entrada de cómo enfocaría yo un curso de Razonamiento Clínico. Ya que veo que a veces la crítica a cierta formación y proceder sienta mal, curioso cuanto menos cuando te dedicas en parte a evaluar y corregir (lo cual en gran parte es crítica).

P.D 2: No se que he aportado o si he aportado a la Fisioterapia, eso es algo que no suele depender de uno mismo, en todo caso de los demás hacia ti o de la historia. Lo que si sé, es que me gusta mi profesión, me gusta conocerla, visitarla, y, sobretodo respetarla.

P.D 3: Espero que con esto se vea que no hago críticas vacías, que desde donde puedo y, hasta donde llego, las fundamento, con mayor o menor acierto, como todos. Pero ante todo consciente de mis limitaciones por eso sé que no soy quien para hablar, y sobretodo formar en Razonamiento Clínico a mis compañeros, porque hay muchos que saben más que yo.

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2 pensamientos en “Razonamiento Clínico

  1. Impecable. Gracias.

  2. Fantástico post Nacho, enhorabuena. Muy respetuoso, estructurado y basado en artículos de buena calidad. Yo también soy fisioterapeuta y se agradece que los compañeros compartan sus conocimientos.

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