Nacho Fabiani

Dia a dia, explicaciones, pensamientos, vivencias, dudas… de un hombre que tuvo la suerte de hacerse fisioterapeuta

Fisioterapia Dos cerebros Vs Un paciente

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Ayer disfruté, bueno creo que podemos decir disfrutamos (yo, mi compañero y el paciente) de una sesión de Fisioterapia en mayúsculas y sin apellidos.

m-m-personajes

Este fin de semana venía un amigo a casa que desde hace tiempo padece un dolor en la cadera, y le dije que si quería aprovechábamos y le echaba un vistazo. Pero además los astros se alinearon, para el y para mi, y un compañero y amigo apareció por sorpresa la noche anterior a cenar, beber y hablar de la vida y milagros. Y aprovechando dicha conjetura quedamos los tres a las cinco, cuando la tarde en estas fechas ya empieza a caer.

Yo tengo una determinada formación y mi compañero otra, pero ambos hace tiempo decidimos apostar por formaciones caracterizadas por el Razonamiento Clínico, esa clave que da el mismo idioma a nuestra profesión.

No acordamos como íbamos a ir procediendo, pero como nos conocemos un poco, no costó mucho ir procediendo ambos, complementando y sin interrumpir al otro. Si uno preguntaba o abordaba un aspecto y sabía que el otro podía completar le daba paso y viceversa.

Os intentaré hacer un resumen del caso:

Paciente de 38 años de edad, policía local con jornadas 5 días/semana 7 horas, 50% de pie 50% en coche, este con asiento relativamente cómodo y erguido. Suele correr 2-3 días en semana 6-7 km a un ritmo de 5 min el km (actividad que ha dejado de hacer) y 1 día semana realiza defensa personal.

Refiere dolor peritrocantéreo constante 24h aunque sube y baja según actividad. Tiene un dolor presente en el momento de la consulta de 2-3/10 que refiere como molestia. No irradia y no refiere haber tenido dolor lumbar previo. 

Le preguntamos que aumenta su dolor y nos dice que estar mucho tiempo de pie, o andando muy lento principalmente, también le duele dormir de lado sobre ese mismo lado y le alivia temporalmente ponerse frío y si no está con dolor muy intenso estirar glúteo medio. Dice estar peor por la noche que por la mañana y si realiza gestos que le provoquen el dolor se queda molesto bastante tiempo.

Sobre antecedentes nos comenta un problema de TFL en la misma pierna que en primer lugar achacaron a una pierna corta, le pusieron alza pero estuvo mucho peor, tras paso por podólogo y fisioterapia, le hicieron un rebaje de calzado y descarga de TFL y pasó de no correr 1km a poder correr su distancia habitual.

El diagnóstico médico es una trocanteritis. Lleva pero desde Febrero de este mismo año y le han administrado 4 infiltraciones que le reducían el dolor, pero sólo durante una semana y está a la espera de una ecografía de la zona tras consulta con Traumatólogo que le ha dicho que es una bursitis crónica.

Le preguntamos si podía hacer algún gesto que reprodujera su dolor y dijo que si, que una presa de inmovilización de piernas le producía el dolor seguro. Reprodujo su dolor sentado en suelo con pierna izqda estirada y la dcha en una flexión de cadera de unos 45º (pie a media altura de tibia) y iniciando RI.

Le comento a mi compañero que cuando me llamó por teléfono mi idea era verlo y seguramente mandarle ejercicios de glúteo medio, porque aparentaba debilidad en la estabilidad de cadera, pero que después de lo comentado yo descartaría lumbar, así que adelante con el si estaba de acuerdo.

Le pidió que realizara un “pelvic drop” (bajada de escalón) y reproducía su dolor con una falta de control clara de rodilla hacia medial y caída de la pelvis en la pierna afecta. En la contralateral, no hay dolor y hay estabilidad pero falta de control en rodilla.

Con esto ambos coincidimos que puede haber algo en glúteo medio, pero seguimos con el plan de descartar lumbar como posible fuente del problema, debido a que el problema se refleja cuando está mucho tiempo de pie y la naturaleza del dolor no nos cuadra, por tiempo, con una naturaleza inflamatoria, y por tanto coincidimos en que esa irritabilidad y mayor dolor a final del día pueda estar hablando de una sobrecarga a nivel del nervio o interfaz de este.

A continuación le valoró movilidad lumbar, le pidió una flexión dedos suelo donde el paciente refirió “estar corto” y llegó con sus dedos a media tibia que marcamos con boli. Repitió 3-4 veces llegando siempre al mismo sitio. Observamos una leve flexión en la rodilla de la pierna afecta, que el no podía controlar por si mismo y si corregíamos limitaba aún más su flexión. Lo cogimos como signo comparable, eso y la marca en tibia. También le solicitó sendos side gliding y el side gliding izquierdo reproducía su dolor y estaba más limitado que el contralateral. Tras esto le pidió que realizara unas extensiones de pie, 10. Refería dolor al realizarla que iba a más, pero al dejar de hacerla no dolía más. Tras esto valoró Flexión lumbar y mejoró dos dedos, y el side gliding dolía menos, más tarde y llegaba más lejos. 

Me dijo que siguiera, le dije que el que haría (sabiendo que por ahí iban los tiros) y dijo que el haría 10 extensiones más. Adelante.

Le pidió otras 10 extensiones y tras esto mantuvo lo ganado en Flexión lumbar, pero apenas dolía side gliding. Le pedimos que hiciera la demostración funcional y hizo llevó el pie por encima de rodilla e inicio de add, para encontrar su dolor. También le pedimos que realizara el “pelvic drop” y fue levemente mejor, pero su cara reflejó que sin dolor.

A continuación me dijo que siguiera yo. Lo tumbé boca arriba en la camilla y valore el SLR en pierna izquierda la primera resistencia empezaba en unos 40º y el limite de resistencia y dolor en unos 55º. En pierna derecha R1 y R2 y dolor aparecían prácticamente al mismo tiempo en unos 40º.

En decúbito prono valoré accesorios lumbares, con un cojín bajo almohada ya que apenas había movimiento, encontrándose prácticamente en R2. En general estaba bastante rígido pero el movimiento postero anterior (PA) unilateral derecho estaba mucho más rígido que el izquierdo, y sobretodo el segmento l2-l3 donde las PA centrales tanto por arriba como por abajo eran dolorosas. Realizamos 2´de PA unilaterales derechas y centrales en L2-L3 en grado III y IV sin dolor. 

Revaloramos SLR y ambos mejoraron, sobretodo el derecho, donde R1 y R2 se separaron y subía hasta unos 55-60º. la Flexión lumbar y bajaba 4-5 dedos sobre la marca anterior y era capaz de mantener la extensión de rodilla (que se seguía yendo ligeramente a Flexión). Sin dolor en side gliding y mucho más rango, el paciente no notaba limitación ninguna. Al realizar “pelvic drop” sin dolor y con mayor control pélvico y estabilidad.

Le dije a mi compañero que siguiera el y realizó extensiones en prono con cincha, buscando el punto más óptimo, que resultó ser el mismo que yo había identificado con la valoración de accesorios y tras realizar 2 x 10. Mantuvo la ganancia en Flexión lumbar y side gliding. Al realizar “pelvic drop” era ya prácticamente igual al contralateral y en la demostración funcional acercaba pie a medio muslo y necesitaba sobrepresión para empezar a notar su molestia.

Le mandamos trabajo para casa y listo.

Reflexión:

Cuando la clave de cualquier abordaje es el Razonamiento Clínico ambos se complementan suman y entienden por el bien del paciente y sobretodo llegan a la fuente, en inicio, responsable de los síntomas del paciente.

Crónico, no tiene porque significar “para siempre” simplemente hace referencia a un problema alargado en el tiempo.

Si me hubiera dejado llevar por mi intuición primera, por conocer previamente al paciente y por lo que el me contó, posiblemente hubiéramos agravado su problema. Es necesario pararse, preguntar, escuchar y confirmar/falsar la hipótesis establecida. Preguntar, valorar, tratar, reevaluar. Como dice el dicho “Consejos de pasillo, ni arreglan al paciente ni llenan el bolsillo”.

La TM o la Solicitud activa de movimientos en inicio enfocadas a un problema lumbar, es capaz de producir una mejora en el control motor y el reclutamiento motor de un músculo o grupo. Decir que tras el tratamiento, valoramos glúteo medio (no lo he puesto en el artículo porque no lo valoramos previamente en esta posición), para mandarle un posible ejercicio para más adelante, el “clamp” y lo realizaba perfectamente aunque reproducía su dolor en según qué posición, le enseñamos el monster walk, que solicitaba su GM y no producía dolor.

Es una maravilla trabajar de vez en cuando mano a mano con otro profesional.

P.D: La cara del paciente no tenía precio. Por cierto al llegar a su casa tenía la cita para la ecografía de cadera, fecha Febrero de 2018.

Nos vemos,

 

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