Nacho Fabiani

Dia a dia, explicaciones, pensamientos, vivencias, dudas… de un hombre que tuvo la suerte de hacerse fisioterapeuta

Posible Caso clínico

1 comentario

Dolor lumbar, en sujeto que refiere que prácticamente no los padece, de aparición insidiosa en los últimos dos días. Anoche la despertó sobre las 3 am y por eso viene a consulta. Relaciona vagamente que quizás aumente/aparezca a final del día donde el paseo con su perro suele provocar más dolor aunque ni impide marcha, pero  parece que molesta/duele irradiando hacia anterior, como en cinturón, cuando aumenta velocidad, baja escalones o hay movimiento imprevisto con impacto en suelo.

backpain-1944329_1920.png

El paciente se encuentra aparentemente bien, refiere tener hambre, y que realiza correctamente deposiciones, ya que comenta que pensaba que podía ser algo de “vientre” aunque piensa que no porque tiene hambre y come sin problemas y defeca adecuadamente.

Según refiere cuando hay dolor, que es intermitente, prácticamente ninguna postura alivia completamente el dolor, aunque parece que se encuentra mejor tumbado de lado, aunque necesita cambiar y aguanta menos en decúbito lateral derecho. sobre si alguna posición o movimiento aumenta su dolor, no lo tiene claro, a veces parece que aparece al estar un tiempo sentado, últimamente si la mesa en la que trabaja le aprieta un poco en la barriga no está cómodo, pero otras veces diría que le aparece al caminar, pero piensa que no es por eso, no sabe porqué, pero es como si le doliera o molestara antes de caminar, aunque si parece que caminar hace que sea más intenso en la parte posterior.

En la exploración de los movimientos activos la movilidad es correcta, no aumenta dolor, o sólo una leve molestia difusa, tampoco ocurre mucho más, ni cambios con repetición ni sobrepresión y no tiene claro un movimiento ni encuentra alguno que reproduzca sus síntomas.

Parece que si realizamos una PA (accesorio postero anterior) en lumbares entre L1 y L4 para ce que si reproduce sus síntomas e irradia a anterior, pero la movilidad es completa y correcta, la irradiación aparece al final del movimiento en resistencia o cuando este se realiza de forma rápida.

Ahora si, eres Fisioterapeuta, párate un segundo. ¿Tratarías o hubieras tratado a este paciente? ¿Qué pregunta le harías?(puedes hacérmela en los comentarios)

Si eres medianamente listo, deducirás que si te lo pregunto la respuesta es que no tendríamos porque tratarlo, pero intenta responder o, si no quieres exponerte, al menos reflexionar que hubiera pasado si esto hubiera entrado por tu puerta.

Continúo con la evolución del problema.

No fue un paciente real esto me ocurrió a mí, padecí un dolor intermitente que el segundo día me despertó por la noche, el hecho de que no cambiara ni se modificara con posiciones y no padecer habitualmente molestias lumbares, me decía que probablemente no fuera musculoesquelético, aún así le explique a mi mujer y le pedí que me realizara las PAs lumbares (friki que es uno) para quedarme seguro y mejorar la “autoexploración” pero el dolor, aunque irradiaba y parecía ser “mi dolor” no me parecía de origen lumbar. Me puse en contacto con médico de familia, que me dijo que ante síntoma de despertar nocturno esperara y me observara, por si pudiera ser algo digestivo. Estuve mejor dos días y al tercero tras estar sentado toda la tarde me dio un dolor muy intenso que no permitió pasear más de 5´, volví a contactar con médico de Familia, y me dijo que sería necesario análisis de urgencia, pero que podría ir al día siguiente ya que no parecía haber síntomas de alarma, exceptuando el dolor intenso.

Cuando sobre las 2:30 am aún no había podido conciliar el sueño por dolor por lo que acudí a urgencias. Exploración de abdomen correcta: depresible, no doloroso a palpación, no irritación perotineal, no masas, no hernias, no megalias, ruidos hidroaereos correctos, signos de Blumberg y Murphy negativos. Puño percusión renal derecha dudosamente positiva. Resultado: todos los análisis correctos, exceptuando presencia de 60 hematíes en orina. Compatible con cólico nefrítico.

Cuando me realizó la puñopercusión renal, leve molestia, pero le comenté que cuando el dolor era más intenso eso me lo realicé yo (o algo parecido y si reproducía dolor) y he de decir que creo que la hizo demasiado suave, que si bien, hay que tener cuidado por si fuera positivo y viendo el nivel de intensidad de dolor que puede alcanzar un cólico nefrítico (a veces es necesario morfina para controlar el dolor) yo siendo dudosa hubiera repetido exploración aumentando intensidad de la puñopercusión, creo que hubiera dado positiva.

Reflexiones:

  • Si una exploración en este caso PA lumbar si da positiva, pero el movimiento es adecuado y el dolor intenso. Podría ser un signo comparable, pero no había ningún dato más que apoyara un posible origen músculoesquelético, es más dolía a final de resistencia o con movimiento rápido, lo cual podría asemejarse a la puño percusión. Por tanto, en caso de haber elegido esta forma de tratamiento o alguna otra en zona posterior, quizás hubiéramos incrementado a posteriori mucho el dolor del paciente, ya que además las exploraciones no eran molestas al momento, pero luego aumentaban el dolor.
  • A aquellos fisioterapeutas amantes del dolor visceral, si es dolor visceral, tened claro que no es nuestro, que poco o nada podemos hacer por ese paciente, a quien aún tenga dudas le invito a padecer un cólico nefrítico o como Samu un neumotórax espontáneo. Por no entrar que alguna otra sospecha podía poner en riesgo mi integridad, debido a la presentación de barajó por dos médicos de familia la posibilidad de una Pancreatitis, la cual precisa ingreso hospitalario, al igual que si hubiera sido una apendicitis. Los problemas viscerales dan dolor muy desagradable e intenso y sus complicaciones por no abordarlos correctamente o alargar el abordaje son chungas.

Nos vemos,

 

 

Anuncios

Un pensamiento en “Posible Caso clínico

  1. Lo de “son chungas” te ha quedado muy técnico. ;P

    Buenas tardes.

    Habría que preguntar si hizo algo el día anterior, un gesto brusco (en crossfit por ejemplo. Que conste que te lo pregunté), un esfuerzo importante sobre todo si no está acostumbrado a hacerlo, una postura mantenida que relacionase con la aparición de su síntoma…

    Esa aparición a las 3 de la noche… que relaciona pobremente con paseo de perro (actividad normal y de intensidad baja), que diría que nunca le ha pasado o le pasa… para días después aparecer el dolor tras estar sentado mucho tiempo, de origen intenso y que al cambiar postura (caminar) no mejora, es más, no le deja ni pasear 5 minutos…

    Mecánicamente hay una respuesta concluyente, que no parece ser de origen mecánico. “Parece que, vagamente, prácticamente no…”. Parece no haber un gesto, movimiento, postura, movilización (mecánica) que mejore o reproduzca con claridad el síntoma, realizado tanto por parte del paciente (Tú) como por parte de tu terapeuta (Tu mujer). Solo se consigue reproducir en una PA, pero como tu bien dices, solo un signo comparable, solo uno y sin apoyo de otros.

    Espero que no se me hubiese pasado derivar a un paciente así y en un futuro espero que no me pase.

    Mejórate.

    Una opinión más. Espero estar acertado en lo que comento.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s