Efecto Placebo/Nocebo, un mundo por descubrir…

3 diciembre 2012 de Nacho 11 comentarios

Ahí va, mi entrada más larga, espero que la terminéis, la disfrutéis y os sirva para algo, aunque haya sido para leer un rato ;o)

El «efecto placebo», «respuesta al significado profundo«, «curación contextual» o como las expectativas, tus pensamientos y/o creencias (y las del otro) pueden llegar a modificar la realidad…

¿Sabemos qué es el efecto placebo mas allá de una pastilla que no sirve, pero como creemos que si, nos elimina ciertos síntomas? ¿Comprendemos su alcance y amplitud? es mas ¿es controlable?

Rubén Tovar escribió una magnífica entrada (os recomiendo encarecidamente que la leáis ya si no lo habéis hecho) sobre el efecto placebo en Fisioterapia relacionada con los nuevos abordajes del dolor en la misma, cosa que yo no conseguía llegar a ordenar/situar en mi cabeza. Por lo que habiendo planteado ya esta entrada, me pareció aún más soberbia.

Lo primero que debemos tener en cuenta es que la respuesta placebo no tiene porque ser positiva, también puede inducir una respuesta negativa y todo esto se da de manera consciente e inconsciente.

En el efecto placebo/nocebo influyen muchos factores (al final del artículo os pongo una serie de investigaciones que demuestran algunos de estos efectos):

-Número de pastillas

-Color de pastillas

-Forma de las pastillas

-Vía de administración

-Tipo de envasado o Marca

-Expectativas tanto del receptor como del emisor del tratamiento

-Aprendizaje/creencias

-Información recibida/emitida

-Comunicación no verbal

-Confianza/relación terapeuta paciente

-…

Y muchos más, tanto variantes de estos como otros aspectos, ya que es un proceso en el que aún queda mucho por estudiar (¿cuáles son sus límites?¿Afecta a todo el mundo por igual si es aplicado de la misma forma?…), lo que es difícil debido al conflicto ético que supone engañar o poder perjudicar a los sujetos participantes en la investigación.

Ante esto, creo que es importante conocer el efecto placebo, ser consciente de como está presente en cada actuación que realizamos, ya que muchos gestos, formas, información damos/recibimos datos de forma inconsciente y que, por tanto, TODOS presentamos respuestas placebo/nocebo.

Es necesario ser conscientes de como muchas técnicas/métodos abusan de este efecto dejando de lado la efectividad técnica, no voy a entrar en que sea bueno y/o malo, pero si debemos saber qué estamos haciendo y no engañar a nadie.

Uno de los mayores conflictos es el uso ético del efecto placebo, y cómo este debe ser usado, no en nuestro beneficio, sino en el beneficio del padeciente (en esto entra dar una información que no cause ningún tipo de efecto yatrogénico). El efecto placebo puede/suele/debe reforzar el efecto/beneficio de una técnica/procedimiento que haya demostrado su eficacia independientemente de este efecto (para ello está el método científico) e impedir que dé un efecto nocébico/yatrogénico a corto y largo plazo.

Para conseguir esto hay una fórmula fundamental: información contrastada y adecuada al padeciente (éste entiende más de lo que creemos si se lo explicamos adecuadamente, otra cosa es que sepamos hacerlo)

Os dejo con un ejemplo claro de efecto nocebo mediante la indefensión aprendida, el cual tiene mucho que ver con las expectativas…

A continuación os  pongo algunos experimentos realizados, sobre este maravilloso efecto, que aparecen en el libro Bad Science, (del cual creo que este es su mejor capítulo) para darle entidad científica a los distintos aspectos. (os pongo los experimentos en azul, algunos comentarios en negro). Algunas son imprescindibles e impresionantes, no os las perdáis.

Primero comencemos con las más conocidas

Número de pastillas

El primer experimento en este campo fue un metaanálisis elaborado por Daniel Moerman , un antropólogo que se ha especializado en el efecto placebo.[1] Tomó datos de ensayos controlados con placebo sobre medicamentos contra la úlcera gástrica. (Las úlceras gástricas son un excelente objeto de estudio: su presencia o ausencia se determina de manera muy objetiva, mediante una cámara gastroscópica introducida hasta el estómago para disipar cualquier duda)
Moerman tomó únicamente los datos del grupo del placebo de cada uno de esos ensayos y calculó el índice de curación de la úlcera de los pacientes tratados con un placebo en aquellos ensayos en los que dicho placebo consistió en dos pastillas de azúcar diarias, y lo comparó con el índice de curación de la úlcera de los ensayos en los que el placebo consistió en cuatro pastillas de azúcar diarias. Y descubrió, sorprendentemente, que cuatro pastillas de azúcar eran mejores que dos (esos resultados han sido reproducidos posteriormente con un conjunto de datos distinto).[2]

Color de pastillas

Un estudio sugirió que el Oxazepam, un fármaco similar al Valium, trataba más eficazmente la ansiedad cuando venía en forma de comprimido azul, y era más efectivo contra la depresión cuando se presentaba en formato amarillo.[3]

Esto lo usan los fabricantes de medicamentos (ya que dedican más dinero a publicidad que a investigación y desarrollo). el Prozac, por ejemplo, es blanco y azul y un estudio del color de las píldoras y los comprimidos actualmente existentes en el mercado halló que la medicación estimulante tiende a presentarse en pastillas rojas, naranjas o amarillas, mientras que los antidepresivos y los tranquilizantes son generalmente azules, verdes o morados.[4]

Forma de pastillas

La forma tiene una importancia mucho mayor los colores. En 1970, se descubrió que el clordiazepóxido —un sedante— era más eficaz en cápsulas que en pastillas (mismo fármaco exacto y misma dosis). En aquel entonces, al parecer, las cápsulas daban más sensación de novedad y de innovación científica.[5]

Vía de administración

La vía de administración también tiene su efecto: tres experimentos separados han mostrado que las inyecciones de agua salina son más eficaces que las pastillas de azúcar para el tratamiento de problemas de tensión arterial, de dolor de cabeza y de dolores postoperatorios, pero no porque sean poseedoras de ningún tipo de beneficio físico que no tengan las pastillas, sino porque una inyección se supone una intervención más drástica que el hecho de tragarse una simple píldora.[6]

Formas,, número, colores…

Envasado o Marca

Branthwaite y Cooper realizaron un estudio verdaderamente extraordinario en 1981, en el que analizaron a 835 mujeres que padecían dolor de cabeza.[6] Se trató de un estudio con cuatro ramas (o «brazos»), en el que a los sujetos se les administraba unos comprimidos que podían ser aspirinas o placebos, y tanto las primeras como los segundos podían ir envasados a su vez en cajas neutras, sin adornos, o en envases llamativos en los que figuraba destacado el nombre de una marca. Y lo que descubrieron (como era de prever) fue que la aspirina tenía más efecto sobre el dolor de cabeza que la pastilla de azúcar; pero que, además, el envase de los comprimidos tenía su propio efecto beneficioso, pues incrementaba los beneficios observados tanto en el placebo como en la aspirina.

Precio

Un estudio reciente que analizaba el dolor causado por descargas eléctricas mostró que el tratamiento analgésico era más potente cuando se les decía a los sujetos que costaba 2,50 dólares que cuando se les decía que su precio sólo era de 10 centavos.[8] (Y un artículo publicado en 2008 muestra que es más probable que las personas hagan caso a los consejos cuando han pagado por ellos.)[9]

Hasta aquí va todo muy enfocado a las pastillas… ¿Y si las eliminamos?

Montgomery y Kirsch (1996) explicaron a unos estudiantes universitarios que estaban tomando parte en un estudio sobre un nuevo anestésico local llamado «trivaricaína».[10] La trivaricaína (les dijeron) es marrón, se aplica pintándola o extendiéndola sobre la piel, huele como una medicina y es de una efectividad tan potente que hay que llevar guantes para manejarla… o eso fue lo que dieron a entender a aquellos alumnos. En realidad, la sustancia real estaba hecha a base de agua, tintura de yodo y aceite de tomillo (para el olor), y el experimentador (que también vestía bata blanca) llevaba guantes de goma sólo para imprimir un efecto dramático. Ninguno de esos ingredientes tiene influencia química alguna sobre el dolor.
Los experimentadores procedían extendiendo la trivaricaína sobre uno de los dedos índices de los sujetos y aplicándoles a continuación una dolorosa presión en ese dedo. También podían proceder en el orden inverso: aplicando primero el dolor y, a continuación, la trivaricaína. Pues bien, como ya podrían esperar ustedes a estas alturas, los sujetos dijeron sufrir menos dolor (y menos desagradable) cuando el dedo en cuestión era tratado previamente con la asombrosa trivaricaína. He aquí un claro efecto placebo, pero sin pastillas por ningún lado.

Bueno, hasta aquí hemos repasado quizás lo que, mas o menos, todos sabemos que influye en la respuesta placebo… pero ¿y si dejamos de administrar algo y simulamos técnicas? Sería más parecido a lo nuestra forma de trabajo o de como trabajan los famosos «intrusistas»

Por ejemplo los ultrasonidos de pega han demostrado ser beneficiosos contra el dolor dental, igual que ciertas operaciones placebo se han revelado positivas contra el dolor de rodilla (el cirujano sólo practica unos orificios a los lados para una intervención artroscópica ficticia y mueve el instrumental un rato como si estuviera haciendo algo útil).

Ha habido operaciones placebo que se han revelado eficaces incluso a la hora de mejorar las anginas de pecho:

Los cirujanos realizaron todo el procedimiento según lo indicado, pero en las intervenciones de «placebo», sólo fingieron que operaban, aunque sin ligar ni pinzar arteria alguna.[11] Lo que se descubrió con aquel ensayo fue que la operación placebo era exactamente igual de buena que la real. Los pacientes parecían mejorar un poco en ambos casos y la diferencia entre uno y otro grupo era escasa. Sin embargo, lo más extraño de todo aquello fue que nadie dio importancia alguna a ese hecho en aquel momento. La operación real no era mejor que la ficticia, eso está claro.

Cómo una buena explicación y motivación influye en los efectos:

Ochenta y cuatro mujeres que trabajaban en el servicio de habitaciones de diversos hoteles fueron repartidas entre dos grupos: a unas se les dijo que limpiar las habitaciones era un «ejercicio positivo» para ellas y que «cumplía con las recomendaciones del Ministerio de Sanidad sobre lo que debía ser un estilo de vida activo», y se les dio explicaciones adicionales de cómo y por qué. Las del grupo de «control» no recibieron esta alentadora información y siguieron limpiando habitaciones de hotel como siempre. Cuatro semanas después, las mujeres del grupo de las «informadas» tenían la percepción de estar haciendo sustancialmente más ejercicio que antes y evidenciaban una disminución significativa de peso, grasa corporal, ratio cintura-cadera e índice de masa corporal, pero, sorprendentemente, ambos grupos seguían declarando realizar la misma cantidad de actividad que antes[12]

Efecto Novedad

¡NOVEDAD!

Moerman examinó 117 estudios de medicamentos contra la úlcera realizados entre 1975 y 1994, y descubrió para gran asombro de todos que interactúan de un modo que jamás habríamos esperado: en el terreno cultural, más que farmacodinámicamente. La cimetidina fue uno de los primeros fármacos contra la úlcera que apareció en el mercado y continúa siendo usada hoy en día. En 1975, cuando era nueva, erradicaba el 80 % de las úlceras (según la media obtenida de los diversos ensayos que se hicieron). Con el paso del tiempo, sin embargo, la tasa de éxito de la cimetidina fue disminuyendo hasta quedarse en un mero 50 %. Más interesante aún: tal deterioro se produjo principalmente, al parecer, tras la introducción en el mercado —cinco años más tarde— de la ranitidina, un fármaco rival y supuestamente superior. De manera que la misma medicina (exactamente) pasó a ser menos eficaz a medida que se fueron introduciendo otras nuevas.
Son muchas las interpretaciones posibles de semejante fenómeno. Como es lógico, esto podría deberse a un cambio en los protocolos de las investigaciones. Pero otra posibilidad bastante convincente es que los medicamentos más antiguos vayan perdiendo eficacia tras la introducción de otros nuevos, porque esto último hace que se deteriore la fe médica en los primeros. Otro estudio de 2002 analizó 75 ensayos de antidepresivos llevados a cabo durante los veinte años anteriores y halló que la respuesta al placebo se ha incrementado significativamente en los últimos tiempos (al igual que la respuesta a la medicación), quizá porque también han aumentado las expectativas que nos hemos ido formando en torno a esos fármacos [13]

A veces el efecto placebo puede incluso modificar la acción de la sustancia administrada

Fue el doctor Stewart Wolf quien llevó el efecto placebo hasta el límite. Concretamente, explicó a dos mujeres que padecían náuseas y vómitos (y una de las cuales estaba embarazada) que tenía un tratamiento que mejoraría sus síntomas. Lo que hizo en realidad fue introducirles un tubo hasta el estómago (para que no saborearan el repugnante amargor) y administrarles Ipecac, un medicamento supuestamente indicado para inducir náuseas y vómitos.
Pues bien, no sólo mejoraron los síntomas de las pacientes tras aquello, sino que sus contracciones gástricas —que el Ipecac debía haber empeorado— se redujeron. Los resultados de Wolf sugieren —y sólo sugieren, porque su muestra era demasiado reducida— la posibilidad de que un fármaco tenga el efecto opuesto al que sería de esperar según su farmacología, simplemente, manipulando las expectativas de las personas. En este caso, el efecto placebo fue más potente incluso que las reacciones farmacológicas.[14]

La verdad e información también produce una respuesta placebo

Obviamente, puede que no sea ni siquiera necesario engañar al paciente para maximizar el efecto del placebo. Un estudio clásico de 1965 —aunque demasiado reducido y sin grupo de control— nos da una pequeña pista de por dónde podrían ir los tiros. En aquel experimento administraron una pastilla rosa de azúcar tres veces al día a pacientes «neuróticos», que reaccionaron bien al tratamiento y a los que, por otra parte, se les explicó con meridiana claridad qué les estaba sucediendo:
Se preparó este guión breve de explicación:

«Sr. X, […] queda una semana para su siguiente visita y nos gustaría hacer algo para aliviar un poco sus síntomas. Se han usado muchos tipos diferentes de tranquilizantes y pastillas para dolencias como la suya, y muchos de ellos han servido de ayuda. Para muchas personas con su mismo tipo de afección también han sido de ayuda las que a veces llamamos «pastillas de azúcar» y nosotros tenemos la impresión de que una de esas pastillas también podría ayudarle a usted. ¿Sabe lo que es una pastilla de azúcar? Es un comprimido sin medicamento alguno. Creo que esta píldora le ayudará a usted como ya ha ayudado a otras muchas personas. ¿Está dispuesto a probarla?».

Al paciente se le proporcionaba entonces una provisión de placebo en forma de cápsulas rosas contenidas en un pequeño frasco con una etiqueta en la que figuraba el nombre del Hospital Johns Hopkins. Se le daba instrucciones para que se las tomara a intervalos bastante regulares: una cápsula tres veces al día coincidiendo con las comidas.
Los pacientes mejoraron ostensiblemente.[15]

Dar una respuesta/diagnóstico (real o no) a nuestras dolencias

En 1987, Thomas mostró que el simple hecho de dar un diagnóstico —incluso un falso diagnóstico «placebo»— mejoraba los resultados de los pacientes. Doscientos pacientes con síntomas anormales, pero sin signos específicos de ningún diagnóstico médico concreto, fueron repartidos al azar entre dos grupos. A los del primer grupo se les decía: «No consigo saber con certeza qué le pasa a usted». Dos semanas después, sólo el 39 % habían mejorado. A los del otro grupo, sin embargo, se les daba un diagnóstico en firme, sin vacilaciones, y se les indicaba con total confianza que estarían mejor en pocos días. El 64 % de los pacientes de este segundo grupo mejoraron en dos semanas.[16]

Expectativas del profesional

¿Qué esperas del tratamiento?

Aunque no diga nada, lo que el doctor o la doctora saben puede afectar a los resultados de un tratamiento: la información se filtra a través de la gestualidad, el énfasis con que se dicen las cosas, los movimientos de cejas y las sonrisas nerviosas, como bien demostró Gracely (1985) con un experimento ciertamente ingenioso, aunque para entenderlo se requiere cierta dosis de concentración.
Lo que él hizo fue trabajar con pacientes a los que se les iba a extraer la muela del juicio. Para empezar, los dividió aleatoriamente en tres grupos de tratamiento: los del primer grupo recibirían agua salina (un placebo que no hace «nada», al menos, a nivel fisiológico); los del segundo recibirían fentanilo (un excelente analgésico opiáceo, como bien demuestra su elevado precio en el mercado negro), y los del tercero, naloxona (un fármaco bloqueador de los receptores opioides que, como tal, sirve para incrementar el dolor).
En todos los casos, los doctores que realmente trataban a los pacientes ignoraban cuál de los tres tratamientos estaban administrando de verdad a cada sujeto del estudio. Pero lo que Gracely estaba estudiando en realidad era el efecto de las creencias de aquellos doctores, así que los tres grupos fueron subdivididos a su vez en dos mitades. En el primer subgrupo, los doctores que administraban el tratamiento fueron informados (haciendo pleno honor a la verdad) de que bien podrían estar administrando un placebo, naloxona o el calmante fentanilo. Este grupo de doctores, pues, sabía que existía la posibilidad de que estuvieran administrando algo que redujera el dolor.
A los médicos del segundo subgrupo, se les mintió: se les dijo que estaban administrando o bien placebo, o bien naloxona, dos sustancias que podían no hacer nada, o podían contribuir a acentuar el dolor. Ahora bien, sin que estos facultativos lo supieran, lo cierto es que algunos de sus pacientes recibían realmente fentanilo, el analgésico. Como ya se imaginarán a estas alturas, el simple hecho de manipular lo que los doctores creían a propósito de aquellas inyecciones —y aun cuando tuvieran prohibido verbalizar sus creencias ante sus pacientes— contribuyó a que se apreciara una diferencia de resultados entre los dos subgrupos: los pacientes del primero experimentaron unos niveles generales de dolor significativamente menores. Tal diferencia no tuvo nada que ver con los medicamentos reales que se administraron ni (tan siquiera) con la información que los pacientes conocían al respecto: todo dependió de lo que los médicos sabían. Quizá crispaban el gesto al administrar la inyección. Creo que, tal vez, a ustedes les habría ocurrido también.[17]

Conclusión

En conclusión (gracias @mediblogfam) creo que lo que principalmente afecta al Placebo/Nocebo son las expectativas, fruto de un aprendizaje cultural, familiar, social…que nos hace creer que más es mejor, a más agresivo también mejor, que las personas con autoridad también son mejores… Se podría decir que el efecto placebo/nocebo se da por una falta de crítica por parte de nuestro cerebro (nuestro órgano gestor), el cual controla bastante más allá de nuestras ideas y creencias (controla el organismo en su totalidad).

En base a todo esto como profesionales debemos ser conscientes de todo lo que abarca este efecto, ser éticos para utilizarlo de la mejor forma posible (no, el beneficio económico personal como prioridad no es la mejor forma posible), no debemos olvidar que el paciente debe ser responsable de su salud, muchas veces el efecto placebo/nocebo dificulta este locus interno por parte del paciente poniendo su salud en agentes externos(Médicos, Enfermeras, Fisioterapeutas, Medicinas…). Todo esto debe realizarse con información veraz y contrastada adecuada a las capacidades y necesidades de cada paciente.

Como usuarios debemos ser críticos con toda información recibida, esto no quiere decir que desconfiemos del profesional, sino que exijamos que la información emitida sea veraz.

Tampoco debemos luchar contra intentar eliminar este efecto ya que siempre estará presente, siempre existirán las creencias y expectativas, las tenemos en el día a día y, lo queramos o no determinan la forma en que vemos y vivimos nuestra realidad y es algo que nos define como personas.

En 3 palabras Información, Ética y Responsabilidad

 

Si has llegado hasta aquí GRACIAS, es mi artículo más largo, no me gusta hacerlos tan largos ya que considero que no son cómodos de leer, pero creo que son cosas curiosas, imprescindibles y que nos dan una idea de lo amplio que puede ser este concepto. Espero que (seas paciente o profesional) te sirva, te haga pensar y sobre todo aumentar tu espíritu crítico.

 

Nos vemos,

P.D: Os dejo también los enlaces a los programas de Redes, sobre este maravilloso efecto..

Redes «Efecto Placebo» y «Efecto Nocebo» un poco, básico, pero curioso para empezar a conocer este fantástico mundo.

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Referencias

[1] D. E. Moerman, «General medical effectiveness and human biology: placebo effects in the treatment of ulcer disease», Medical Anthropology Quarterly, 14, 4, agosto de 1983, págs. 3-16.
[2] A. J. De Craen, Moerman, D. E., Heisterkamp, S. H., Tytgat, G. N., Tijssen, J. G. y Kleijnen, J., «Placebo effect in the treatment of duodenal ulcer», British Journal of Clinical Pharmacology, 48, 6, diciembre de 1999, págs. 853-860.

[3] K. Schapira, McClelland, H. A., Griffiths, N. R. y Newell, D. J., «Study on the effects of tablet colour in the treatment of anxiety states», British Medical Journal, 1, 5.707, 23 de mayo de 1970, págs. 446-449.

[4] A. J. De Craen, Roos, P. J., Leonard de Vries, A. y Kleijnen, J., «Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness»,British Medical Journal, 313, 7.072, 21-28 de diciembre de 1996, págs. 1.624-1.626.

[5] M. Z. Hussain y Ahad, A., «Tablet colour in anxiety states», British Medical Journal, 3, 5.720, 22 de agosto de 1970, pág. 466.

[6] R. F. Grenfell, Briggs, A. H. y Holland, W. C., «Double blind study of the treatment of hypertension»,Journal of the American Medical Association, 176, 1961, págs. 124-128; A. J. M. De Craen, Tijssen, J. G. P., De Gans, J. y Kleijnen, J., «Placebo effect in the acute treatment of migraine: subcutaneous placebos are better than oral placebos», Journal of Neurology, 247, 2000, págs. 183-188; R. H. Gracely, Dubner, R. y McGrath, P. A., «Narcotic analgesia: fentanyl reduces the intensity but not the unpleasantness of painful tooth pulp sensations»,Science, 203, 4.386, 23 de marzo de 1979, págs. 1.261-1.263.

[7] A. Branthwaite y Cooper, P., «Analgesic effects of branding in treatment of headaches», British Medical Journal (Clinical Research ed.), 282, 1981, págs. 1.576-1.578.

[8] Waber y otros, «Commercial features of placebo and therapeutic efficacy», Journal of the American Medical Association, 299, 2008, págs. 1.0161.017.
[9] F. Ginoa, «Do we listen to advice just because we paid for it? The impact of advice cost on its use»,Organizational Behavior and Human Decision Processes, 2008 (en prensa, aunque publicado en internetel 25 de abril de 2008).

[10] G. H. Montgomery y Kirsch, I., «Mechanisms of placebo pain reduction: an empirical investigation»,Psychological Science, 7, 1996, págs. 174-176.

[11] L. A. Cobb, Thomas, G. I., Dillard, D. H., Merendino, K. A. y Bruce, R. A., «An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a doubleblind technic», New England Journal of Medicine, 260, 22, 28 de mayo de 1959, págs. 1.115-1.118.

[12] A. J. Crum y Langer, E. J., «Mind-set matters: exercise and the placebo effect», Psychological Science, 18, 2, febrero de 2007, págs. 165-171.

[13] B. T. Walsh, Seidman, S. N., Sysko, R. y Gould, M., «Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing», Journal of the American Medical Association, 287, 14, 10 de abril de 2002, págs. 1.840-1.847.

[14] S. Wolf, «Effects of suggestion and conditioning on the action of chemical agents in human subjects: the pharmacology of placebos», Journal of Clinical Investigation, 29, 1, enero de 1950, págs. 100-109.

[15] G. H. Montgomery y Kirsch, I., «Mechanisms of placebo pain reduction: an empirical investigation», Psychological Science, 7, 1996, págs. 174-176.

[16] L. A. Cobb, Thomas, G. I., Dillard, D. H., Merendino, K. A. y Bruce, R. A., «An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a doubleblind technic», New England Journal of Medicine, 260, 22, 28 de mayo de 1959, págs. 1.115-1.118.

[17] R. H. Gracely, Dubner, R., Deeter, W. R. y Wolskee, P. J., «Clinicians’ expectations influence placebo analgesia», The Lancet, 1, 8.419, 5 de enero de 1985, pág. 43.